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更新日:2019年5月30日

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地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新申請書

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新申請について

平成18年4月の介護保険法の改正により指定の更新制度が創設され原則6年ごとの更新が必要となりました。

事業者が更新を行わない場合は、有効期間の経過により指定の効力を失うこととなります。

※一部経過措置があります。

  • 詳しい更新の手続きについては、通知に添付されている『地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定更新申請の手続きについて』をご覧ください。
  • 更新申請書及び添付書類については下記をご参照ください。

共通提出書類一覧

 

添付書類

様式

1 指定更新申請書

第1-2号様式(ワード:51KB)

2

付表(該当サービス分)

下記参照

3

管理者経歴書 ※1

参考様式2(ワード:44KB)

4

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

<書類提出期限の属する月及びその前月の勤務実績・予定>

参考様式1(エクセル:51KB)

5

誓約書

参考様式9-1(指定地域密着型サービス事業者用)(エクセル:253KB)

参考様式9-2(指定地域密着型サービス及び指定密着型介護予防サービス事業者用)(エクセル:457KB)

参考様式9-3(指定居宅介護支援事業者用)(エクセル:152KB)

6

従業員の資格証の写し

 

7

介護支援専門員一覧 ※2

参考様式10(エクセル:34KB)

8

暴力団関係者ではない旨の誓約書

第1-3号様式(ワード:49KB)

9

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・加算を算定している場合、算定要件を満たしていることが確認できる書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(エクセル:44KB) 

介護給付費算定に係る体制状況等一覧表(別紙2-1)(地域密着型サービス用)(エクセル:53KB)

介護給付費算定に係る体制状況等一覧表(別紙2-1)(居宅介護支援事業所用)(エクセル:30KB)

 

※1 (介護予防)地域密着型認知症対応型通所介護・(介護予防)認知症対応型共同生活介護・(介護予防)小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護は提出不要

※2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護【共生型を含む】・(介護予防)認知症対応型通所介護のは提出不要

サービス種類ごと提出書類

夜間対応型訪問介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表1(エクセル:18KB)

認知症対応型通所介護(介護予防)

1

事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

付表2-1(エクセル:20KB)

2

事業所の指定に係る記載事項(併設型)

付表2-2(エクセル:21KB)

小規模多機能型居宅介護(介護予防)

1

事業所の指定に係る記載事項

付表3(エクセル:28KB)

認知症対応型共同生活介護(介護予防)

1

事業所の指定に係る記載事項

付表4(エクセル:20KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表5(エクセル:20KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表6(エクセル:25KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表7(エクセル:19KB)

複合型サービス事業

1

事業所の指定に係る記載事項

付表8(エクセル:30KB)

地域密着型通所介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表9(エクセル:16KB)

居宅介護支援

1

事業所の指定に係る記載事項

付表10(エクセル:17KB)

指定介護予防支援事業所指定更新申請書

1

指定更新申請書

申請書(エクセル:31KB)

2

事業所の指定に係る記載事項

記載事項(ワード:47KB)

3

管理者経歴書

参考様式2(ワード:40KB)

4

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1(エクセル:22KB)

5

誓約書、役員の氏名、生年月日及び住所

誓約書(ワード:55KB)

6

介護支援専門員一覧

参考様式10(エクセル:21KB)

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

お問い合わせ

長寿支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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