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更新日：2024年4月1日
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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
※書類には書類番号を記入したインデックスをつけた界紙を挿入し、一括してフラットファイル【A4番(A-S)2穴】に綴って提出してください。
※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。
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添付書類 |
様式の有無 |
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| 1 | 指定申請書 | 別紙様式第二号（一）（エクセル：23KB） |
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2 |
事業所の指定に係る記載事項 |
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3 |
登記事項証明書又は条例等 |
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4 |
特別養護老人ホームの許可証等の写し |
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| 5 | 誓約書 | 参考様式6（エクセル：21KB） |
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6 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
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| 7 | 従業者の資格証等の写し | |
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8 |
事業所の平面図 |
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| 9 | 事業所の位置図 | |
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10 |
設備等一覧表 |
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11 |
本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 |
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12 |
併設する施設の概要 |
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13 |
施設を共用の場合の利用計画 |
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14 |
運営規程 |
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| 15 | 重要事項説明書 | |
| 16 | 利用者と締結する契約書 | |
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17 |
利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 |
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18 |
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 |
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19 |
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 |
・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表 ・加算を算定する場合、算定要件を満たすことが確認できる書類
様式等についてはこちら |
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20 |
介護支援専門員の氏名及び登録番号 |
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21 |
運営推進会議の構成員 |
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22 |
老人福祉法に基づく特別養護老人ホーム設置認可申請書 |
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23 |
暴力団関係者ではない旨の宣誓書 |
※8について、面積が記載されていない場合は居室等面積一覧（エクセル：35KB）を添付すること。
よくある質問
「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか？
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。
お問い合わせ
福祉支援室長寿介護課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）
電話番号：055-237-5473
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