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更新日:2024年4月1日
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※書類には書類番号を記入したインデックスをつけた界紙を挿入し、一括してフラットファイル【A4番(A-S)2穴】に綴って提出してください。
※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。
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添付書類 |
様式の有無 |
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1 | 指定申請書 | 別紙様式第二号(一)(エクセル:23KB) |
2 |
事業所の指定に係る記載事項 |
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3 |
登記事項証明書又は条例等 |
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4 | 誓約書 | 参考様式6(エクセル:21KB) |
5 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
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6 |
従業者の資格証等の写し |
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7 |
事業所の平面図 |
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8 | 事業所の位置図 | |
9 |
備品等一覧表 |
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10 |
オペレーションセンターサービスの概要(センターを設置しない場合のみ) |
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11 |
随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) |
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12 |
運営規程 |
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13 |
重要事項説明書 |
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14 | 利用者と締結する契約書 | |
15 | 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 | 標準様式5(エクセル:7KB) |
16 |
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 |
・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表 ・加算を算定する場合、算定要件を満たすことが確認できる書類
様式等についてはこちら |
17 |
老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届 |
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18 |
暴力団関係者ではない旨の宣誓書 |
よくある質問
お問い合わせ
福祉支援室長寿介護課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)
電話番号:055-237-5473
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