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更新日:2017年12月19日

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介護予防通所介護相当サービス(指定更新)

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

項番 書類
番号
添付書類 様式の有無
1 1 添付書類一覧(※こちらを必ず確認してください) 添付書類一覧様式(ワード:71KB)
2 指定更新申請書 様式第2号(ワード:61KB)
3 介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 付表2-1(ワード:53KB)
4 介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(2単位目以降) 付表2-2(ワード:71KB)
5 事業所所在地以外の場所で事業を一部実施する場合の記載事項 付表2-3(ワード:35KB)
6 サービス提供実施単位一覧表 参考様式6(ワード:30KB)
2 7 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等  
3 8 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(エクセル:40KB)
9 免許証等の写し  
10 当該サービス事業所に係る組織体制図  
11 管理者の経歴書 参考様式2(ワード:44KB)
4 12 事業所の位置図・平面図 平面図:参考様式3(エクセル:29KB)
5 13 設備・備品等に係る一覧表 参考様式4(ワード:30KB)
6 14 運営規程  
15 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 参考様式5(ワード:29KB)
7 16 直近1年間の決算書  
17 当該事業所の土地・建物に関する登記簿謄本(賃借の場合は賃貸借証明書)  
8 18 介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項

届出書(別紙19)(エクセル:39KB)

一覧表(別紙1-4)

9 19 甲府市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する要綱第3に該当しない旨の誓約書及び役員名簿

参考様式7(ワード:43KB)

参考様式8(ワード:42KB)

10 20 利用者と締結する契約書及び重要事項説明書  

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

お問い合わせ

長寿支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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