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更新日：2024年4月1日
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短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（共生型を含む）の指定申請について
平成31年4月1日に甲府市が中核市に移行したことに伴い、指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所の指定権限が甲府市に移譲されました。
つきましては、短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業に関する届出は甲府市へ提出してください。
提出期限について
申請者は、事業開始予定日の一月前までに申請書類を提出してください。
申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします。
※指定申請に係る添付書類一式については、添付書類を番号順に重ねてインデックスを付し、提供サービス種類ごとに一冊のファイルに綴じて、一部提出してください。
指定申請書類
※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。
| 添付書類 |
様式 |
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| 1 | 指定申請書 | |
| 2 |
付表：短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（共生型を含む） （単独型の場合） |
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| 3 |
付表：短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（共生型を含む） （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型の場合） |
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| 4 |
付表：短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（共生型を含む） （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型の場合） |
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| 5 | 登記事項証明書（原本）又は条例等 | |
| 7 | 誓約書 | 標準様式6（エクセル：22KB） |
| 8 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | |
| 9 | 従業者の資格証
（サービス提供責任者・訪問介護員・生活相談員・介護職員・看護職員・機能訓練指導員・医師・理学療法士・福祉用具専門相談員・介護支援専門員等） |
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| 10 | 平面図 | 標準様式3（エクセル：13KB） |
| 11 | 位置図 | |
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12 |
設備等一覧表 | 標準様式4（エクセル：8KB） |
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13 |
運営規程 | |
| 14 | 重要事項説明書 | |
| 15 | 利用者と締結する契約書 | |
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16 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
標準様式5（エクセル：6KB） |
| 17 | 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 | |
| 18 | 暴力団関係者ではない旨の誓約書 | 第16号式（別表）（ワード：48KB） |
| 19 | 介護給付費算定に係る届出書 |
様式等についてはこちら |
| 20 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
同上 |
| 21 | 加算ごとに必要となる各種添付書類 | 同上 |
| 22 | 介護職員処遇改善加算に関する届出（算定時のみ）（加算の算定を希望する場合、計画書又は変更届出書（既に算定している事業所がある場合）、就業規則等、労働保険に加入していることがわかる書類等を提出） | 甲府市HPリンク |
| 23 | （共生型の場合）共生型居宅サービスの基準に関する確認書 | 参考様式21 |
| 24 | （共生型の場合）共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書 | 第2号様式（第3第2項関係）（ワード：32KB） |
| 25 | （共生型の場合）障害福祉サービスの指定通知 | |
| 26 | 老人福祉法に関する届出 | |
| 27 | 消防法上の検査済証（写）等及び建築基準法上の検査済証（写）等 |
※10について、面積の記載がない場合は居室面積等一覧表（エクセル：31KB）を合わせて提出してください。
※23、24、25については、共生型施設のみ提出してください。
※27については、必要に応じて提出を求める場合があります。
よくある質問
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ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。
お問い合わせ
福祉支援室長寿介護課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）
電話番号：055-237-5473
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