更新日:2019年5月9日

ここから本文です。

医療機関の様式集

医療機関(病院・診療所・助産所)

医療法各種手続き

  1. 診療所開設許可申請(第1号様式)
  2. 助産所開設許可申請(第4号様式)
  3. 病院(診療所・助産院)開設届(診療所・助産所は法人等が開設者の場合)(第5号様式)
  4. 診療所開設届(医師・歯科医師が開設者の場合)(第6号様式)
  5. 助産所開設届(助産師が開設者の場合)(第7号様式)
  6. 病院(診療所・助産所)開設許可事項変更許可申請(第2号様式)
  7. 病院(診療所・助産所)開設許可事項変更届(第3号様式)
  8. 病院(診療所・助産所)届出事項変更届(第8号様式)
  9. 診療所(助産所)届出事項変更届(医師・歯科医師・助産師が開設者の場合)(第9号様式)
  10. 病院(診療所・助産所)使用許可申請(第15号様式)
  11. 病院(診療所・助産所)廃止(休止・再開)届(第10号様式)
  12. 病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届(第11号様式)
  13. 専属薬剤師設置免除許可申請(第12号様式)
  14. 病院(診療所・助産所)管理免除許可申請(第13号様式)
  15. 病院(診療所・助産所)管理者兼任許可申請(第14号様式)
  16. 病院宿直免除認定申請(第16号様式)
  17. 診療用エックス線装置備付届(第17号様式)
  18. 診療用放射線装置備付届(第18~23号様式)
  19. 診療用エックス線装置変更届(第24号様式)
  20. 診療用放射線装置等変更届(第25号様式)
  21. 診療用放射線装置等廃止届(第26~27号様式)
  22. 診療用放射性同位元素(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止後措置届(第28号様式)
  23. 診療用放射線照射器具(診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)翌年使用予定届(第29号様式)

立入検査事前提出書類書式

令和元年度版様式における、平成30年度版様式(山梨県)からの主な変更点
1)医薬関係調査票に後発医薬品に関する事項を追加しました。
2)磁気共鳴画像診断装置一覧表の高周波利用設備欄に許可番号を追加しました。
3)医療安全関係の様式を追加しました。

その他、各様式においてエクセル版もご活用ください。
なお、提出にあたっては、紙媒体1部またはCD-R等による提出も可とします。

  1. 立入検査事前提出書類書式等一覧表(PDF:62KB)
  2. 事前提出書類の記載上の注意について(PDF:198KB)
  3. 施設表作成要領(PDF:236KB)
  4. 常勤医師等の取扱いについて(PDF:179KB)
  5. 事前提出書類送付票(ワード:37KB)
  6. 施設表
    施設表ワード版(ワード:39KB)
    施設表エクセル版(エクセル:78KB)
  7. 月別患者数明細書(エクセル:31KB)
  8. 看護関係調査依頼文(PDF:108KB)
  9. 看護関係調査票(1)(エクセル:119KB)
  10. 看護関係調査票(2)
    看護関係調査票(2)ワード版(ワード:53KB)
    看護関係調査票(2)エクセル版(エクセル:150KB)
  11. 院内感染予防対策チェックリスト(提出用)
    院内感染エクセル版(エクセル:168KB)
    院内感染PDF版(PDF:1,110KB)
  12. 医薬関係調査票
    医薬ワード版(ワード:49KB)
    医薬エクセル版(エクセル:46KB)
  13. 診療用エックス線装置及び磁気共鳴画像診断装置一覧表
    X線一覧ワード版(ワード:88KB)
    X線一覧エクセル版(エクセル:51KB)
  14. 診療用放射線照射器具取扱い点検表
    X線点検表ワード版(ワード:33KB)
    X線点検表エクセル(エクセル:35KB)
  15. 医療安全関係調査票(エクセル:19KB)
  16. 医療従事者名簿
    従事者名簿ワード版(ワード:209KB)
    従事者名簿エクセル版(エクセル:118KB)

 

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康支援センター医務感染症課医務係

〒400-0858 甲府市相生2丁目17番1号(健康支援センター2号館2階)

電話番号:055-242-6180

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?
このページの情報は見つけやすかったですか?
このページの情報はわかりやすかったですか?

ページの先頭へ戻る