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更新日:2017年2月13日

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各種申請書ダウンロード

ここでは、後期高齢者医療制度の各種届出に使用する主な申請書のダウンロードができます。プリンター
その他の申請書等については、山梨県後期高齢者医療広域連合のHP(別サイトへリンク)から印刷できます。また、申請書類は、甲府市役所本庁舎2階4番窓口にもございます。

※申請時には、申請書のほか添付書類や身分証明書、印鑑等が必要になります。ご不明な点がありましたら、来庁(郵送)される前にお問い合わせください。

資格関係様式

申請書の種類

「後期高齢者医療被保険者証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」

「特定疾病療養受療証」の紛失・破損等により再交付を受けるための申請書です。

住民税非課税世帯の方が、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けるための申請書です。この証を医療機関等に提示すると、一部負担金限度額の適用及び食事療養費に係る標準負担額の減額が受けられます。

施設入所・長期入院等の理由により、送付先を変更するための申請書です。

送付先の設定を解除する際にも申請が必要です。

特定疾病(慢性腎不全・血友病・後天性免疫不全症候群)の認定を受けた方が、「特定疾病療養受療証」の交付を受けるための申請書です。この証を医療機関等に提示すると、医療機関ごとの1か月の一部負担金限度額が1万円となります。

「特定疾病認定申請書」に添付する書類です。

後期高齢者医療制度の資格を取得・喪失する場合に提出していただく書類です。(75才到達時の届出は不要)

資格喪失の際には、「保険証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(交付されている方のみ)を返却してください。

給付関係様式

高額療

養費

 

高額療養費の振込先口座を指定する申請書です。

既に申請されている方で、振込先口座を変更する場合や、相続人の口座へ変更する場合もこちらをご使用ください。

 

同一世帯の配偶者以外の方が相続人となる場合に「高額療養費支給申請書」に加えて必要です。また、その場合は、相続人であることを証明する戸籍等の添付が必要になります。

医師が必要と認めたコルセット等の治療用装具を購入したとき、やむをえない理由で医療費の全額を医療機関に支払った場合などに、保険診療の範囲で自己負担相当額を差し引いた金額の払い戻しを受けるための申請書です。

療養費の振り込み先口座を被保険者以外の方の口座に指定する場合に必要です。

被保険者が亡くなられた場合に、葬祭執行者(喪主)が葬祭費(5万円)の支給を受けるための申請書です。

 

葬祭執行者(喪主)が複数いる場合に必要な書類です。

 

葬祭費の振り込み先口座を葬祭執行者(喪主)以外の方の口座に指定する場合に必要です。

(第三者の行為による被害届・事故発生状況報告書・念書・誓約書)

 

交通事故など第三者の行為によるケガや病気の治療を受ける場合に必要な書類です。

 

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

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お問い合わせ

長寿支援室高齢者福祉課医療係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5617

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