第4号様式(第2条関係)
年　　　月　　　日
(あて先)甲府市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	印	

風致地区内土石類採取許可申請書
　　甲府市風致地区条例第2条第1項第4号の規定により、次のとおり申請します。	
目的	　	
行為地	　甲府市	
鉱物(土石)の種類	　	
施行方法	掘採(採取)方法の種別	　	
	掘採(採取)量	　	
	掘採(採取)設備	　	
	面積、掘削高	　	
	施行に伴う土地の形状変更の状況	　	
	掘採(採取)後の取扱い	　	
予定期日	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
添付図面	付近位置図、平面図、縦横断面図、採取計画図	
備考	　	
　注　1　「掘採(採取)方法の種別」欄には、露天堀又は坑道堀の別を記載すること。
　　　2　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可、その他の処分又は届出を必要とするものである場合は、その内容を記載すること。