（あて先）甲府市長
報告者	住所		
	氏名	㊞	
	（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	

確認状況報告書（　　年　　月分）

　食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第16条第７項の規定により、次のとおり報告します。

食鳥処理実施月日	食鳥処理を
した食鳥	基準適合食鳥	基準に不適合の食鳥	法第19条に基づく措置の内容	
				生体の状況
による措置	食鳥とたいの体表の状況又は食鳥中抜きとたい
（内臓、体壁内側面）の状況による措置	
	種類	羽数	羽数	羽数	理由	とさつ禁止
・廃棄等	全部
廃棄等	食鳥とた
いの異常
部分廃棄等	一の臓器
のみの
廃棄等	内臓全部
廃棄等	消毒	
		羽	羽	羽		羽	羽	羽	羽	羽		

												

計												

注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４横長とする。