第５号様式（第６条関係）
年　　月　　日　

　（あて先）甲府市長

	住所		
	氏名	㊞	
	（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	
	電話番号		

食鳥処理衛生管理者配置（変更）届
　　食鳥処理衛生管理者を配置（変更）したので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査
に関する法律第１２条第６項の規定により、次のとおり届け出ます。
食鳥処理場の名称		
食鳥処理場の所在地		
配置した
（変更後の）
食鳥処理
衛生管理者	氏名	生年月日	
	住所		
	法第１２条
第５項各号
のいずれかに
該当する旨		
（変更前の）
食鳥処理
衛生管理者	氏名	生年月日	
	住所		
変更の理由		
配置（変更）年月日	年　　　月　　　日	
添付書類
　　食鳥処理衛生管理者が法第１２条第５項各号のいずれかに該当することを証す
る書面の写し