第11号様式の2(第15条関係)

親族外焼骨埋収蔵承認申請書

年　　月　　日
　　(あて先)甲府市つつじが崎霊園管理者
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　	申請者本人が署名する場合は、押印を省略できます。	
電話番号　　　　　　　　　　
	
用途別	　	
地区	　	
型式	型	
番号	号	
死亡者氏名	　	
使用者との関係	　	
　　焼骨埋収蔵承認決定
年　　月　　日
□	埋収蔵を承認する。
□	埋収蔵を承認しない。
　理由	決定欄	備考