第1号様式(第2条、第3条、第9条関係)
　(表面)
　	介護給付費・訓練等給付費・地域相談支援給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書	　	
　(あて先)　甲府市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(新規・変更・更新)
　　次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　令和　　年　　月　　日
1　サービスの申請　　　　　　　　※　太枠内を記入又は当てはまるものに○若しくは□にレ点をしてください。
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　

個人番号：			
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
 支給申請に係る障害児氏名	　
個人番号：			
		申請者との続柄	　	
手帳等	身体障害者手帳	療育手帳	精神障害者保健福祉手帳
障害年金・自立支援医療受給者証
診断書・特別給付金　　　　　※1	特別児童扶養手当等受給証明書
判定意見書※2	
	難病疾患名		
障害年金受給の有無	　無　・　有　　(　受給している障害年金の等級　　1級　　2級　　3級　)	
健康保険証
※療養介護申請者のみ	記号及び番号		保険者及び番号		
現在のサービスの利用状況	障害福祉サービス受給者証番号	19201	障害支援区分認定	無　　　　　　　有	
	　地域相談支援受給者証番号			(区分　1　2　3　4　5　6)	
	介護給付	　居宅介護　【　身体介護　　家事援助　　乗降介助　　通院等介助　】
　重度訪問介護　　同行援護　　　　行動援護　　　　療養介護　　　　　　　　　　　生活介護
　短期入所　　　　　　　　　　　重度障害者等包括支援　　　　　　　　施設入所支援	
	訓練等給付	　自立訓練　(機能訓練・生活訓練・宿泊型)　　　　　就労継続支援(A型：雇用あり・なし、B型)
　就労移行支援、就労移行支援(養成施設)　　　就労定着支援　　　　自立生活援助
　共同生活援助(グループホーム)　〈介護サービス包括型　外部サービス利用型　日中サービス支援型〉	
	地域相談支援給付	　　　地域移行支援　　　　　　地域定着支援　　　　　　(事業所名　　　　　　　　　　　)	
	相談支援給付	　　　計画相談支援　　　　　　障害児相談支援　　　　　(事業所名　　　　　　　　　　　)	
	地域生活支援事業	　移動支援事業　　地域活動支援センター事業　　日中一時支援事業　　その他	
	介護保険	要介護認定	　無　・　有(非該当　要支援　1　2　要介護　1　2　3　4　5　)　・　申請中	
		利用中のサービス	　無　・　有　　サービスの種類	
申請するサービスの種類・内容	介護給付	　居宅介護　【　身体介護　　家事援助　　乗降介助　　通院等介助　】
　重度訪問介護　　同行援護　　　　行動援護　　　　療養介護　　　　　　　　　　　生活介護
　短期入所　　　　　　　　　　　重度障害者等包括支援　　　　　　　　施設入所支援	
	訓練等給付	　自立訓練　(機能訓練・生活訓練・宿泊型)　　　　　就労継続支援(A型：雇用あり・なし　B型)
　就労移行支援、就労移行支援(養成施設) 　　　就労定着支援　　　　自立生活援助
　共同生活援助(グループホーム) 〈介護サービス包括型　外部サービス利用型　日中サービス支援型〉※3	
	相談支援給付	　□　　　地域相談支援給付費を申請する　［　　地域移行支援　　　　　地域定着支援　　］	
		　□　　　計画相談支援給付費を申請する	
	【申請に係る具体的内容・意向】　　　　　　支給量変更無　　　支給量変更　　追加・取消　　　区分変更伴う

※3　共同生活援助を申請する場合、入浴、排泄又は食事等の介護の提供を受けることを希望するか否かを記載してください。	
同意	　私(共)に係る支給決定に関する事項について、関係部署、官公署、関係機関、関係者等に甲府市福祉事務所長が調査すること及びサービス等利用計画を作成するために必要があるときは、障害支援区分認定調査票、概況調査票等の調査票や医師意見書等を、指定特定相談支援事業者等に資料として提供することに同意します。	
	　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	支給申請に係る障害児氏名		
　裏面へ
※1　精神障害者保健福祉手帳のない精神障害者のみ、精神障害を事由に受給していることまたは精神障害者であることが確認できる内容のもの

※2　手帳を有しない又は手当等を受給していない障害児の場合、児童相談所の判定意見書等		
	障がい福祉課使用欄	
	令和　　　年　　　月　　　日	チェック欄
入力
発行
発送
	
	担当	係長	課長		
			(決定)		

　(裏面)
主治医	フリガナ	　	医療機関名受診科名	科　	
	主治医氏名	　			
	所在地	電話番号　　　　　　　　　　　　　　	定期受診	最終受診日	
			有無	年　　　月　　　日	
申請書提出者	□　申請者(本人)	調査等に関する希望
(場所・日時等)	
	□　本人以外		
	　　氏名	申請者との関係	　		
	　居住地
　(所在地)	
電話番号		
調査等の連絡先	□　申請者(本人)
□　申請書提出者		
	□　同居家族		
	　　氏名	申請者との関係	　		
	□　その他		
	　　氏名	申請者との関係	　		
	　居住地
　(所在地)	
電話番号		
新規・利用者負担額の変更・支給期間終了による更新申請は以下も記入。
2　利用者負担の軽減・減免等の申請
申請する軽減・減免等の種類	□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　　　下記の区分の適用を申請します。(当てはまるものに○をつけてください。)
　　　　　1　生活保護受給世帯
　　　　　2　市町村民税非課税世帯に属する者であって、合計所得金額及び障害者基礎年金等の年間の収入の合計額が80万円以下のもの
　　　　　3　市町村民税非課税世帯に属する者であって、2以外のもの
　　　　　4　市町村民税課税世帯(障害者：所得割16万円未満、障害児：所得割28万円未満)に属する者
　　　　　5　上記の1から4までのいずれにも該当しない者	
	□　Ⅱ　医療型個別減免に関する認定
　　　　　下記のいずれにも当てはまるため、医療型個別減免を申請します。
　　　　　【20歳以上の方】　　　　　　　　　　　　　　　　【20歳未満の方】
　　　　　　1　療養介護利用者であること。　　　　　　　　　1　療養介護利用者であること。
　　　　　　2　市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯の者	
	□　Ⅲ　施設入所者(注)に対する特定障害者特別給付費(補足給付)に関する認定(入所施設の食事等軽減措置)
　　　　　下記のいずれにも当てはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。
　　　　　【20歳以上の方】　　　　　　　　　　　　　　　　【20歳未満の方】
　　　　　　1　施設入所者であること。　　　　　　　　　　　1　施設入所者であること。
　　　　　　2　市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯の者
　　　　　(注)対象施設は、介護給付費の対象となる入所施設(障害者支援施設)	
	□　Ⅳ　グループホーム入居者(注)に対する特定障害者特別給付金(補足給付)に関する認定(家賃軽減措置)
　　　　　市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯に当てはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。
	
	□　Ⅴ　生活保護への移行予防措置に関する認定
　　　　　生活保護への移行予防措置を申請します。
　　　　　　　　□自己負担減免措置　　　　□補足給付の特例措置
　　　　　※福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	
　いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
　　(問い合せ先)　甲府市　福祉保健部　福祉支援室　障がい福祉課　サービス支援係　電話：０５５－２３７－５６５４