第1号様式(第2条、第5条、第11条関係)
　(表面)
障害児通所給付費支給等申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
　(あて先)甲府市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(新規・変更・更新)　
　　　次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　令和　　年　　月　　日
1　サービスの申請　　　　　　　　※　太枠内を記入又は当てはまるものに○若しくは□にレをしてください。
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　

個人番号：			
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
支給申請に係る障害児氏名	　

個人番号：			
		申請者との続柄	　	
手帳等	身体障害者手帳	療育手帳	
	精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当等受給証明書
判定意見書・診断書等※1	難病疾患名		
健康保険証
※医療型児童発達支援申請者のみ	記号及び番号		保険者及び番号		
現在のサービスの利用状況	受給者証番号	　
19202	　	
	障害児通所給付	児童発達支援　　　医療型児童発達支援　　　居宅訪問型児童発達支援

放課後等デイサービス　　　保育所等訪問支援
(事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	障害児相談支援	障害児相談支援　　　　　(事業所名　　　　　　　　　　　　　　　)	
	地域生活支援事業	移動支援事業　　　　　日中一時支援事業　　　　　その他	
申請するサービスの種類・内容	障害児通所給付	児童発達支援　　　医療型児童発達支援　　　居宅訪問型児童発達支援

放課後等デイサービス　　　保育所等訪問支援
(事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	障害児相談支援	□　障害児相談支援給付費の支給を申請します。　　(事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	【申請に係る具体的内容・意向】　　　　　　　　支給量変更無　　　支給量変更　　追加・取消	
同意	　私(共)に係る支給決定に関する事項について、関係部署、官公署、関係機関、関係者等に甲府市福祉事務所長が調査すること及び障害児支援利用計画又は通所支援計画を作成するため必要があるときは、通所支援の利用に関する意向聴取の内容及び児童相談所等の判定意見書若しくは医師の診断書等の全部又は一部を、指定障害児相談支援事業者に資料として提供することに同意します。	
	　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	支給申請に係る障害児氏名	
　裏面へ
※1　　手帳を有しない又は手当等を受給していない障害児の場合、児童相談所等の判定意見書若しくは医師の診断書等	障がい福祉課使用欄	
	年　　　月　　　日	チェック欄
入力

発行
発送	
	担当	係長	課長		
	　	　	(決定)		

(裏面)
主治医	フリガナ	　	医療機関名受診科名	科	
	主治医氏名	　			
	所在地	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	定期受診	最終受診日	
			有無	年　　　月　　　日	
申請書提出者	□　申請者(保護者)	調査等に関する希望
(場所・日時等)	
	□　申請者(保護者)以外		
	　　氏名	申請者との関係		
	　居住地
　(所在地)	
電話番号		
調査等の連絡先	□　申請書提出者(保護者)		
	□　同居家族		
	　　氏名	申請者との関係		
	□　その他		
	　　氏名	申請者との関係		
	　居住地
　(所在地)	
電話番号		
　新規・利用者負担額の変更・支給期間終了による更新申請は以下も記入。

2　利用者負担額認定等に係る申請
□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　　　下記の区分の適用を申請します。　　　(当てはまるものに○をつけてください。)
　　　　　1　生活保護受給世帯
　　　　　2　市町村民税非課税世帯に属する者
　　　　　3　市町村民税課税世帯(所得割28万円未満)に属する者
　　　　　4　上記の1から3までのいずれにも該当しない者	
□　Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
　　　　　下記の区分の適用を申請します。(当てはまるものに○をつけてください。)
　　　　　1　第2子に該当する者
　　　　　2　第3子以降に該当する者
　　　　※在園証明等が必要となります。	
□　Ⅲ　生活保護への移行予防措置に関する認定
　　　　生活保護への移行予防措置を申請します。
　　　　　□自己負担減免措置　　　　　□補足給付の特例措置
　　　　※福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	
　いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。

　　問い合せ先　　　甲府市　福祉保健部　福祉支援室　障がい福祉課　サービス支援係　電話：０５５－２３７－５６５４