（様式3）喫食状況調査票

7月17日（木曜日）に利用した施設で提供されたもの、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

センマイ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
牛タン焼（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ハラミ焼（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
カルビ焼（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ロース焼（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
上ミノ焼（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
とりもも焼（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
白モツ（ホルモン５種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
コブクロ（ホルモン５種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ギアラ（ホルモン５種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ハチノス（ホルモン５種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
シマチョウ（ホルモン５種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
小腸（ホルモン５種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
冷麺（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ユッケジャンスープ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ライス（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
キムチ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
サラダ（お通し）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
韓国のり（お通し）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
他に7/17（木）焼肉屋で食べたものがあれば追記をお願いします。

他に7/17（木）カラオケ屋で食べたものがあれば追記をお願いします。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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