（様式2−1）患者調査票

今回の会合に参加した方全てに、発症日や症状、受診の有無、家族の発症状況、海外渡航歴等について、原則すべての項目について回答をお願いします。

※（　）内に、発症者のみ、と記載がある部分は、発症した方のみ回答をお願いします。

※（　）内に、受診した場合のみ、と記載がある部分は、受診した方のみ回答をお願いします。

また、詳細について、電話で問い合わせをする場合があります。その際には、ご協力をお願いします。

回答者（必須） 本人、父、母、など回答ください。
発症の有無（必須）
選択肢 有  無
氏名（必須）
氏名（ふりがな）
性別
選択肢 男性  女性
生年月日（必須） 半角数字、西暦/で区切って入力。（例：1990年1月1日は、1990/01/01と入力）
年齢 半角数字
住所（必須）
連絡先（必須） 半角英数字、ハイフン-を入れる。 連絡のつく電話番号を入力してください。
職業・学校等
所属、役職 例）担任（○年○組）、副担任（○年○組）、○学年主任、○学年英語担当、事務　など
食品の取扱いの有無
選択肢 有  無
患者属性 今回は入力不要です
個人情報の提供の可否（必須） 事業者等から氏名、連絡先等個人情報の提供を求められた際に、保健所から調査のために個人情報を提供してもよいかの確認です。
選択肢 可  否
発症日時（発症者のみ必須入力） 半角数字、日と時間の間に半角空白（例：2025/02/15 13:00 ）
発症場所（発症者のみ）
選択肢 自宅  職場  その他
症状（発症者のみ必須入力） 発症した症状をすべてチェックしてください。
選択肢 下痢（水様）  下痢（粘液）  下痢（血液）  下痢（軟便）  腹痛  嘔気  嘔吐  発熱  悪寒  頭痛  脱力感  倦怠感  噯気（おくび）  裏急後重（しぶり腹）  戦慄  痙れん  麻痺  眼症状  臥床  その他
下痢症状は1日何回でしたか（下痢症状がある場合のみ） 半角数字
嘔吐は1日何回でしたか（嘔吐がある場合のみ） 半角数字
発熱は最高何度でしたか。（発熱がある場合のみ） 半角数字
受診の有無（発症者のみ）
選択肢 有  無
医療機関名、診療医師名（受診した場合のみ） 受診した場合は回答をお願いします。
検便の有無（受診した場合のみ） 受診の際に検便をした場合に回答をお願いします。
選択肢 有  無
抗菌薬使用の有無（受診した場合のみ）
選択肢 有  無
薬剤名、投与期間（受診した場合のみ） 抗菌薬を使用した場合、薬剤名、投与期間の回答をお願いします。
最近1ヶ月以内の海外渡航歴の有無
選択肢 有  無
有の場合、詳細 渡航先、渡航期間、同行者○名、個人/グループ/団体/ツアー、旅行会社名　など
家族の状況 同居の家族の次の項目について、回答をお願いします。 氏名、関係、年齢、性別、職業（勤務先、学校等）、健康状態 ※勤務先で食品等を取り扱っている場合は、職業にその旨ご記載ください。
最近1ヶ月以内の国内旅行、会食、行事などの有無
選択肢 有  無
有の場合、詳細 国内旅行（○月○日〜○月○日、旅行先：場所） 会食（場所） 行事（具体的に） デイ等利用状況（利用先） その他（　　　）