（様式3）喫食状況調査票

1月10日（土）に利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
お通し（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
鳥もつ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
おでんおまかせ5品（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ねぎタン（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
白レバ皿（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
こんにゃく（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
牛すじ串（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
おでんだし巻き（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ウインナー（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
つくね（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
地鶏半熟卵（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
オレンジ（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲まなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
レモンサワー（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲まなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
ピーチサワー（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲まなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
生ビール（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲まなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
七賢生酒（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲まなかった） △（少し食べた）？（不明）
ボロボロミカンサワー（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲まなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
ドリンクバー（カラオケ店）（必須）
選択肢 ○（利用した） ×（利用しなかった）？（不明）
カラオケ店で喫食したものがあればご記入ください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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