（様式3）喫食状況調査票

2月15日にテイクアウトで注文したメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
寿司（中トロ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（まぐろ赤身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（いくら）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（穴子）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（サーモン）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（かんぱち）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（いか）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（ねぎとろ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（玉子）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
あじさいちらし（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
あじさいちらしの中で、食べた具材を教えて下さい。（必須）まぐろ、玉子など

オードブル（エビフライ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
オードブル（タコ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
オードブル（唐揚げ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
オードブル（卵焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
オードブル（ポテト）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
オードブル（ウインナー）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
オードブル（ローストビーフ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
他に食べたものがあれば追記をお願いします。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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