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更新日：2025年2月17日

（様式2−3）行動状況調査票、（様式2−4）喫食状況遡り調査票

2週間程度遡った行動状況について、どこで・何をして・誰と、がわかるように回答をお願いします。
また、喫食状況について、何時に・どこで・何を食べた、がわかるように回答をお願いします。


本人、父、母、など回答をお願いします。
発症の有無（必須）
選択肢    

半角数字

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月14日（金）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月13日（木）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月12日（水）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月10日（月）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月7日（金）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月6日（木）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月5日（水）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月4日（火）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月3日（月）給食の喫食の有無
選択肢    

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

1.行動状況（どこで・何を・誰と）
2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること

  

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生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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