（様式2−3）行動状況調査票、（様式2−4）喫食状況遡り調査票

利用日から5日間程度遡った行動状況について、どこで・何をして・誰と、がわかるように回答をお願いします。
また、喫食状況について、いつ・どこで・何を食べた、がわかるように回答をお願いします。

※該当する日付にのみ入力をお願いします。

（例）2月10日利用の場合、2月5日〜2月10日分のみ入力。

回答者（必須） 本人、父、母、など回答をお願いします。
発症の有無（必須）
選択肢 有  無
氏名（必須）
年齢 半角数字
2月１3日（木）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１3日（木）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１3日（木）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月13日（木）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１2日（水）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１2日（水）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１2日（水）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月12日（水）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１1日（火）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１1日（火）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１1日（火）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月11日（火）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１0日（月）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１0日（月）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月１0日（月）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月10日（月）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月9日（日）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月9日（日）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月9日（日）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月9日（日）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月8日（土）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月8日（土）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月8日（土）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月8日（土）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月7日（金）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月7日（金）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月7日（金）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月7日（金）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月6日（木）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月6日（木）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月6日（木）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月6日（木）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月5日（水）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月5日（水）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月5日（水）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月5日（水）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月4日（火）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月4日（火）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月4日（火）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月4日（火）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月3日（月）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月3日（月）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月3日（月）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月3日（月）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること