ホーム > 食中毒疑い喫食調査（施設利用状況調査）

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更新日：2025年7月26日

（別紙）施設利用状況調査票

7月17日（木曜日）に施設を利用した際の状況について、回答をお願いします。回答項目は次の3項目です。

1施設利用前の状況

2施設利用当日の状況

3その他

１（１）7月１7日（木）以前に体調不良はありましたか。（２週間くらい前まで）（必須）
選択肢    

○月○日から
腹痛、下痢など
１（２）7月１7日（木）以前に下痢・腹痛・嘔吐などを発症していた家族（別居の方を含む。）はいませんか。（必須）
選択肢    

お名前・あなたとの続柄
症状
○月○日から
１（３）7月１7日（木）以前に職場等でおう吐物、ふん便等をみかけましたか。（必須）
選択肢    

どこで
何を
２（１）施設の客席、トイレ、その他施設内等でおう吐物、ふん便、おむつ交換等をみかけましたか。（必須）
選択肢      

どこで
何を
２（２）施設のトイレは利用しましたか。（必須）
選択肢      

今回は入力不要です。
２（３）施設で体調不良の方（おう吐、下痢等）をみかけましたか。（必須）
半角数字
選択肢      

具体的な場所（トイレ、座敷等）
２（３）みかけた場合、その方を介抱などしましたか。（必須）
選択肢    

同じグループの○○さん、他の利用客等
２（４）今回の喫食者と共通する飲食はほかにありましたか。（必須）
選択肢    

いつ：○月○日
誰と：○○さん
どこで：職場　など

7月１7日（木）に利用した上記施設の状況について、その他お気づきのこと（感染症や食中毒に関すること）がありましたらご記載ください。

  

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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