（様式3）喫食状況調査票

利用施設で食べたものを回答してください。
以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。
※利用施設のホームページにメニューが載っていますので、参考にしてください。
メニュー（別サイトへリンク）

店舗利用年月日
属性 グループの代表者氏名を回答してください。
注文したコースを回答してください。
選択肢 【食べ放題】特選コース  【食べ放題】お手軽コース  【食べ放題】厳選コース  【食べ放題】至福コース  【食べ放題】ランチ  その他
氏名（必須）
年齢
性別
選択肢 男性  女性
発症の有無（必須）
選択肢 有  無
焼肉のメニューで食べたものを回答してください。 食べていない場合は、「なし」と回答してください。
サラダ・キムチのメニューで食べたものを回答してください。 食べていない場合は「なし」と回答してください。 【メニュー参考】サンチュ、塩チョレギサラダ、大将もんじゃ風サラダ、おつまみ塩キャベツ、白菜キムチ、カクテキ　など
揚物・逸品のメニューで食べたものを回答してください。 食べていない場合は「なし」と回答してください。 【メニュー参考】ポテトフライ、枝豆、ナムル盛り合わせ、韓国のり、きゅうりの漬物　など
焼物・他のメニューで食べたものについて回答してください。 食べていない場合は「なし」と回答してください。
ご飯のメニューで食べたものを回答してください。 食べていない場合は、「なし」と回答してください。 【メニュー参考】クッパ、ユッケジャンクッパ、ビビンバ、石焼ビビンバ、とろろ月見ご飯　など
麺のメニューで食べたものを回答してください。 食べていない場合は、「なし」と回答してください。 【メニュー参考】ごまねぎ塩ラーメン、わかたま温うどん、温玉冷やしうどん、ユッケジャンラーメン、さっぱり冷麺、レモン冷麺　など
スープのメニューで食べたものを回答してください。 食べていない場合は、「なし」と回答してください。 【メニュー参考】わかめスープ、卵スープ、わかたまスープ、ユッケジャンスープ　など
お子様メニューで食べたものを回答してください。 食べていない場合は、「なし」と回答してください。
デザートのメニュー食べたものを回答してください。 食べていない場合は、「なし」と回答してください。
他に食べたものがあれば追記をお願いします。