（様式2−3）行動状況調査票、（様式2−4）喫食状況遡り調査票

発症日から3日間さかのぼった行動状況について教えてください。
どこで・何をして・誰と、がわかるように回答をお願いします。
また、喫食状況について、いつ・どこで・何を食べた、がわかるように回答をお願いします。

※該当する日付にのみ入力をお願いします。

（例）2月24日発症の場合、
2月21日（3日前）〜2月24日（当日）分のみ入力。

回答者（必須） 本人、父、母、など回答をお願いします。
店舗利用日時
属性 グループの代表者氏名を回答してください。
発症日時（必須）
氏名（必須）
年齢 半角数字
2月28日（金）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月28日（金）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月28日（金）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月28日（金）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月27日（木）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月27日（木）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月27日（木）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月27日（木）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月26日（水）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月26日（水）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月26日（水）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月26日（水）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月25日（火）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月25日（火）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月25日（火）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月25日（火）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月24日（月）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月24日（月）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月24日（月）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月24日（月）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月23日（日）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月23日（日）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月23日（日）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月23日（日）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月22日（土）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月22日（土）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月22日（土）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月22日（土）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月21日（金）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月21日（金）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月21日（金）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月21日（金）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月20日（木）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月20日（木）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月20日（木）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月20日（木）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月19日（水）夜 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月19日（水）昼 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月19日（水）朝 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること
2月19日（水）その他 1.行動状況（どこで・何を・誰と） 2.喫食状況（何時に・どこで・何を食べた）※忘失の場合は△、欠食の場合は✕と記載すること