（様式3）喫食状況調査票

利用施設で食べたものを回答してください。
以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

属性部屋番号を入力してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
3月13日（木）夜　しょうが焼き弁当（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）夜　しょうが焼き弁当の中で残したものがあった場合は、料理名を記入してください。例）しょうが焼き、しょうが、キャベツ、ポテトサラダ、高菜漬け、パスタ、ごはん　など

3月13日（木）昼　特注弁当（梅）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）昼　特注弁当（梅）の中で残したものがあった場合は、料理名を記入してください。例）しょうが焼き、から揚げ、鮭切身、エビ天ぷら、野菜煮物、焼売、和え物（小松菜と油揚げ）、かつおたくあん、ごはん　など

3月13日（木）朝　ベーコン（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　ミニハンバーグ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　白ご飯（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　さば塩焼き（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　スクランブルエッグ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　ごまロール（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　トマトペンネ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　わかめ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　ねぎ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　キャベツ＆レタス（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　ブロッコリー（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　コーン（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　ポテトサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　ヨーグルト（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　ブルーベリーソース（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　春雨（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　海苔（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　明太子（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　生卵（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　青がっぱ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　ライ麦パン（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月13日（木）朝　卵焼き（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）夜　特注スポーツ弁当しょうが焼き＆焼売（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）夜　特注スポーツ弁当しょうが焼き＆焼売の中で残したものがあった場合は、料理名を記入してください。（必須）例）しょうが焼き、白身フライ、だし巻玉子、焼売、和え物（小松菜と油揚げ）、かつおたくあん、ごはん　など

3月12日（水）昼　中華あんかけご飯（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）昼　中華あんかけご飯の中で残したものがあった場合は、料理名を記入してください。例）エビ、ホタテ、豚肉、玉ねぎ、にんじん、きくらげ、ごはん　など

3月12日（水）昼　親子丼（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）昼　親子丼の中で残したものがあった場合は、料理名を記入してください。例）肉、玉ねぎ、卵、かつおたくあん、七味唐辛子　など

3月12日（水）朝　ウインナー（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　ミートボール（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　白ご飯（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　さば塩焼き（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　玉子焼き（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　ライ麦パン（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　ジャーマンポテト（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　わかめ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　ねぎ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　キャベツ＆レタス（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　ブロッコリー（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　コーン（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　スパゲッティサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　フルーツカクテル（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　ひじき（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　海苔（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　明太子（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　生卵（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　しば漬け（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　ごまロール
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3月12日（水）朝　トマトペンネ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

ページの先頭へ戻る

甲府市法人番号：1000020192015
〒400-8585 山梨県甲府市丸の内一丁目18番1号電話番号：055-237-1161(代表)
開庁日：月曜日～金曜日・日曜日（祝日・年末年始を除く）開庁時間：午前8時30分～午後5時15分