その他喫食・行動調査

朝食（ホテル）、昼食・夕食（弁当）以外に、みんなで集まって食べた食事やおやつなどがある場合について、詳細を教えてください。

回答者（必須）本人、父、母、など回答をお願いします。

発症の有無（必須）
選択肢有無
氏名（必須）

年齢半角数字

１．3月13日に朝・昼・夕食以外の食事の機会があった。（必須）
選択肢あったなかった
１.あった場合は、いつ、どこで、だれと、何を食べましたか。 21時 401号室 ○○、○○ コンビニのスナック菓子　など

２.3月1２日に朝・昼・夕食以外の食事の機会があった。（必須）
選択肢あったなかった
２.あった場合、いつ、どこで、誰と、何を食べましたか。 21時 ○○ラーメン店、 ○○、○○ ラーメン　など

3.3月１１日に朝・昼・夕食以外の食事の機会があった。（必須）
選択肢あったなかった
3.あった場合は、いつ、どこで、だれと、何を食べましたか。

4.その他何か気になることがあればご記入ください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

甲府市法人番号：1000020192015
〒400-8585 山梨県甲府市丸の内一丁目18番1号電話番号：055-237-1161(代表)
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