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更新日：2025年2月17日

（様式2−4）喫食状況遡り調査票

2月10日（月曜日）から2月16日（日曜日）の喫食状況について、どこで食事をしたか教えてください。

外食、その他の場合は、最後にまとめてどこで食べたか回答をお願いします。


本人、父、母、など回答をお願いします。
発症の有無（必須）
選択肢    

半角数字
2月16日（日）夜（必須）
選択肢      
2月16日（日）昼（必須）
選択肢      
2月16日（日）朝（必須）
選択肢      

朝・昼・夜以外に食べたものがあれば教えてください。
2月１5日（土）夜（必須）
選択肢      
2月１5日（土）昼（必須）
選択肢      
2月１5日（土）朝（必須）
選択肢      

朝・昼・夜以外に食べたものがあれば教えてください。
2月１4日（金）夜（必須）
選択肢      
2月１4日（金）昼（必須）
選択肢      
2月１4日（金）朝（必須）
選択肢      

朝・昼・夜以外に食べたものがあれば教えてください。
2月１3日（木）夜（必須）
選択肢      
2月１3日（木）昼（必須）
選択肢      
2月１3日（木）朝（必須）
選択肢      

朝・昼・夜以外に食べたものがあれば教えてください。
2月１2日（水）夜（必須）
選択肢      
2月１2日（水）昼（必須）
選択肢      
2月１2日（水）朝（必須）
選択肢      

朝・昼・夜以外に食べたものがあれば教えてください。
2月１1日（火）夜（必須）
選択肢      
2月１1日（火）昼（必須）
選択肢      
2月１1日（火）朝（必須）
選択肢      

朝・昼・夜以外に食べたものがあれば教えてください。
2月１0日（月）夜（必須）
選択肢      
2月１0日（月）昼（必須）
選択肢      
2月１0日（月）朝（必須）
選択肢      

朝・昼・夜以外に食べたものがあれば教えてください。

2月15日昼（寮で誕生日会）
2月12日昼外食（ガスト○○店）
2月10日昼外食（○○ラーメン）など

  

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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