（様式3）喫食状況調査票

2月13日〜2月16日に提供されたメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
2月16日（日）　夜　山菜わかめうどん（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　夜　豆腐の揚げ出し（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　夜　温野菜と豚しゃぶのゴマダレ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　夜　野菜サラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　夜　ごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　夜　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　夜　フルーツ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　朝　スクランブルエッグ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　朝　ポテトとベーコン炒め（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　朝　マカロニサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　朝　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　朝　小松菜のしらすかけ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　朝　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　朝　ごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月16日（日）　朝　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　夜　チキン南蛮×タルタル（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　夜　春雨サラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　夜　わかめと竹輪キムチ和え（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　夜　野菜サラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　夜　えのきと麸入り味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　夜　ごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　夜　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　夜　フルーツ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　朝　オムレツ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　朝　ミートボール（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　朝　ひじきと蓮根枝豆の胡麻マヨ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　朝　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　朝　ほうれん草のおかか和え（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　朝　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　朝　ごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月15日（土）　朝　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　夜　豚のスタミナ焼き（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　夜　さつま芋コロコロサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　夜　若芽と水餃子ポン酢（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　夜　野菜サラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　夜　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　夜　ごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　夜　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　夜　フルーツ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　朝　卵かけごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　朝　焼きシシャモ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　朝　小松菜と揚げの炒め物（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　朝　具沢山のたっぷり豚汁（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　朝　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　朝　ごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月14日（金）　朝　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　夜　チキンと根菜のクリーム煮（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　夜　春巻き（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　夜　もやしとカニカマ水菜の中華和え（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　夜　野菜サラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　夜　大根とベーコン入りスープ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　夜　ごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　夜　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　夜　フルーツ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　朝　目玉焼き（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　朝　ウインナーソテー（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　朝　マカロニサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　朝　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　朝　ブロッコリーの胡麻マヨ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　朝　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　朝　ごはん（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2月13日（木）　朝　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
他に食べたものがあれば追記をお願いします。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

ページの先頭へ戻る

甲府市法人番号：1000020192015
〒400-8585 山梨県甲府市丸の内一丁目18番1号電話番号：055-237-1161(代表)
開庁日：月曜日～金曜日・日曜日（祝日・年末年始を除く）開庁時間：午前8時30分～午後5時15分