（様式3）喫食状況調査票

利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
ブリの照り焼き（ブリ焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ブリの照り焼き（プルーン）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ブリの照り焼き（はじかみ（棒生姜））（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
刺身（マグロ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
刺身（イカ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
刺身（ブリ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
刺身（メジマグロ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
刺身（つま（大根））（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
刺身（大葉）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
刺身（クリスタル（海藻））（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
刺身「練りわさび」（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（玉子）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（マグロ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（タイ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（海老）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（いくら）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ローストビーフサラダ（ローストビーフ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ローストビーフサラダ（レタス）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ローストビーフサラダ（玉ねぎ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ローストビーフサラダ（水菜）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
海老湯葉巻き揚げ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
カキフライ（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
角煮（豚肉）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
角煮（粟子）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
角煮（梅麩）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
角煮（味玉）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
角煮（ししとう）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
茶碗蒸し（エビ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
茶碗蒸し（銀杏）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
茶碗蒸し（しめじ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）
茶碗蒸し（かまぼこ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ミニデザート（バナナケーキ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
前菜（バイ貝煮）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
前菜（菜の花ニシン）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
前菜（くるみ小女子）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
前菜（ホッキサラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
他に食べたものがあれば追記をお願いします。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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