（様式3）喫食状況調査票

2月14日に利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
寿司（まぐろ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（いか）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（えび）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（玉子）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（サーモン）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（ほたて）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（白身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（ほっき貝）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（ほたるいか）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（シメサバ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
寿司（青魚）（必須）アジまたはサバ
選択肢 ○（食べた） ✕（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
他に食べたものがあれば追記をお願いします。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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