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更新日：2025年2月25日

（別紙）施設利用状況調査票

今回の施設を利用した際（テイクアウトも含む）の状況について、回答をお願いします。回答項目は次の3項目です。

1施設利用前の状況

2施設利用当日の状況

3その他


本人、父、母、など回答をお願いします。
発症の有無（必須）
選択肢    

半角数字

半角数字
テイクアウトも含む
１施設利用日以前に体調不良はありましたか。（２週間くらい前まで）（必須）
選択肢    

○月○日から
腹痛、下痢など
１（２）施設利用日以前に下痢・腹痛・嘔吐などを発症していた家族（別居の方を含む。）はいませんか。（必須）
選択肢    

お名前・あなたとの続柄
症状
○月○日から
１（３）施設利用日以前に職場等でおう吐物、ふん便等をみかけましたか。（必須）
選択肢    

どこで
何を
２（1）施設のトイレは利用しましたか。（必須）
選択肢    
２（1）利用した場合、具体的な場所はどこですか。
選択肢        
２（2）施設の客席、トイレ、その他施設内等でおう吐物、ふん便、おむつ交換等をみかけましたか。（必須）
選択肢    

どこで
何を
２（３）体調不良の方（おう吐、下痢等）をみかけましたか。（必須）
半角数字
選択肢    

具体的な場所（トイレ、座敷等）
２（３）みかけた場合、その方を介抱などしましたか。（必須）
選択肢    

同じグループの○○さん、他の利用客等
２（４）今回の喫食者と共通する飲食はほかにありましたか。（必須）
選択肢    

いつ：○月○日
誰と：○○さん
どこで：職場　など

施設の状況について、その他お気づきのこと（感染症や食中毒に関すること）がありましたらご記載ください。

  

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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