（別紙）施設（寮）利用状況調査票

今回の施設を利用した際の状況について、回答をお願いします。回答項目は次の3項目です。

1 2月15日（土曜日）以前の状況

2 施設（寮）利用の状況（2月10日（月曜日）～2月15日（土曜日）の状況について）

3 その他

回答者（必須） 本人、父、母、など回答をお願いします。
発症の有無（必須）
選択肢 有  無
氏名（必須）
年齢 半角数字
１（１）2月１５日（土）以前に体調不良はありましたか。（２週間くらい前まで）（必須）
選択肢 あった  なかった
１（１）体調不良があった場合は、いつから、どのような症状が有りましたか。 ○月○日から 腹痛、下痢など
１（２）2月1５日（土）以前に下痢・腹痛・嘔吐などを発症していた人はいませんか。（必須）
選択肢 いる  いない
１（２）いる場合、お名前・あなたとの続柄、症状、いつからか、回答をお願いします。 お名前・あなたとの続柄 症状 ○月○日から
１（３）2月１５日（土）以前に寮以外でおう吐物、ふん便等をみかけましたか。（必須）
選択肢 みた  みていない
１（３）みた場合は、どこで何をみましたか。 どこで 何を
２（1）食堂のトイレは利用しましたか。（必須） ２月１０日（月）～２月１５日（土）の状況について教えてください。
選択肢 利用した  利用していない
２（1）利用した場合、利用日を教えてください。 ２月１０日（月）～２月１５日（土）の状況について教えてください。 例）２月１２日昼、２月１４日夜　など
２（2）寮内でおう吐物、ふん便等をみかけましたか。（必須） ２月１０日（月）～２月１５日（土）の状況について教えてください。
選択肢 みた  みていない
２（2）みた場合、どこで何をみましたか。 どこで 何を
２（３）寮内で体調不良の方（おう吐、下痢等）をみかけましたか。（必須） ２月１０日（月）～２月１５日（土）の状況について教えてください。
選択肢 みた  みていない
２（３）みた場合、どこでみかけましたか。 具体的な場所（部屋、食堂、トイレなど）
２（３）みかけた場合、その方を介抱などしましたか。（必須）
選択肢 した  していない
２（３）介抱した場合、誰を介抱しましたか。 ○号室の○○さん等
２（４）寮の食事以外で、寮の人と共通する飲食はほかにありましたか。（必須） ２月１０日（月）～２月１５日（土）の状況について教えてください。
選択肢 あった  なかった
２（４）あった場合、それはいつ、誰と、どこですか。 いつ：○月○日 誰と：○○さん どこで：ファミレス　など
３その他 寮の状況について、その他お気づきのこと（感染症や食中毒に関すること）がありましたらご記載ください。