（様式3）喫食状況調査票

3月24日（火）に利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
1次会　ひじき（お通し）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　桜味付ゼリー（お通し）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　わさび菜昆布漬け（お通し）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　レタス（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　トマト（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　カリフラワー（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　紫キャベツ（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　スモークチキン（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　菊の花（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　キュウリ（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ワカメ（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　菜の花（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ニシンの酢〆（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　千切り人参（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　マグロ（刺身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　カンパチ（刺身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　サーモン（刺身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　カツオのたたき（刺身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　豚バラスライス（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　鶏のつくね（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　渡り蟹（脚一本）（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　白菜（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　長ネギ（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べていない） △（少し食べた）？（不明）
1次会　水菜（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　えのき（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　豆腐（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　スライス人参（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ねぎま（串焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　つくね（串焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　アスパラ豚肉巻き（串焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　赤魚の味噌漬け（焼き魚）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　そば（そば）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　天かす（そば）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　万能ネギ（そば）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

2次会　豆腐（お通し3種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　水菜と油揚げの和え物（お通し3種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　野菜の鰹節がけ（お通し3種盛り）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　とりわさ（串焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　レバー（串焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　ガリ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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