（様式3）喫食状況調査票

1月14日（水）に利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
1次会　やきとり　たん　（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　はつ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　ハラミ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　ももにく（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　とり皮（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　つくね（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　砂肝（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　とりむね（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　牛レアステーキ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　せんまい（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　しいたけ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　もつ煮丼（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　えだまめ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ポテトフライ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　きゅうりの浅漬（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　キャベツの味噌ディップ添え（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　焼きおにぎり（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

2次会　お通しのサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　明太子のクリームパスタ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　生牡蠣（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　えびの刺身（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　サーモンの刺身（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　マグロの刺身（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　ポテトサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　クリームチーズ豆腐（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　だし巻卵（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　とりもも唐揚げ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　カニクリームコロッケ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　メンチカツ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　鮮魚の一本焼き（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　梅水晶（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　にんにくご飯（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　ハムカツ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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