（様式3）喫食状況調査票

3月24日（火）に利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
ひじき（お通し）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
桜味付ゼリー（お通し）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
わさび菜昆布漬け（お通し）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
レタス（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
トマト（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
カリフラワー（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
紫キャベツ（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
スモークチキン（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
菊の花（サラダ）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
キュウリ（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ワカメ（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
菜の花（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ニシンの酢〆（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
千切り人参（小鉢）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
マグロ（刺身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
カンパチ（刺身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
サーモン（刺身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
カツオのたたき（刺身）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
豚バラスライス（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
鶏のつくね（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
渡り蟹（脚一本）（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
白菜（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
長ネギ（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べていない） △（少し食べた）？（不明）
水菜（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
えのき（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
豆腐（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
スライス人参（鍋）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ねぎま（串焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
つくね（串焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
アスパラ豚肉巻き（串焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
赤魚の味噌漬け（焼き魚）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
そば（そば）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
天かす（そば）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
万能ネギ（そば）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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