（別紙）施設利用状況調査票

当日の施設を利用した際の状況について、回答をお願いします。回答項目は次の項目です。

1.施設の利用前の状況

2.施設1（1次会）の利用状況　←2次会から参加した方は回答不要です。

3.施設2（2次会）の利用状況

4.その他

回答者（必須） 本人、父、母、など回答をお願いします。
発症の有無（必須）
選択肢 有  無
氏名（必須）
年齢 半角数字
１（１）１月１4日（水）以前に体調不良はありましたか。（２週間くらい前まで）（必須）
選択肢 あった  なかった
１（１）体調不良があった場合は、いつから、どのような症状が有りましたか。 ○月○日から 腹痛、下痢など
１（２）１月14日（水）以前に下痢・腹痛・嘔吐などを発症していた家族（別居の方を含む。）はいませんか。（必須）
選択肢 いる  いない
１（２）いる場合、お名前・あなたとの続柄、症状、いつからか、回答をお願いします。 お名前・あなたとの続柄 症状 ○月○日から
１（３）１月１4日（水）以前に職場や学校等でおう吐物、ふん便等をみかけましたか。（必須）
選択肢 みた  みていない
１（３）みた場合は、どこで何をみましたか。 どこで 何を
1（４）今回の喫食者と共通する飲食はほかにありましたか。（必須）
選択肢 あった  なかった
1（４）あった場合、それはいつ、誰と、どこですか。 いつ：○月○日 誰と：○○さん どこで：職場　など
２（1）施設1のトイレは利用しましたか。（必須）
選択肢 利用した  利用していない
２（1）利用した場合、具体的な場所はどこですか。
２（2）施設1の客席、トイレ、その他施設内等でおう吐物、ふん便、おむつ交換等をみかけましたか。（必須） １月１４日（水）の会合が行われた飲食店（1次会）での状況について教えてください。
選択肢 みた  みていない
２（2）みた場合、どこで何をみましたか。 どこで 何を
２（３）施設1で体調不良の方（おう吐、下痢等）をみかけましたか。（必須） 半角数字
選択肢 みた  みていない
２（３）みた場合、どこでみかけましたか。 具体的な場所（トイレ、座敷等）
２（３）みかけた場合、その方を介抱などしましたか。
選択肢 した  していない
２（３）介抱した場合、誰を介抱しましたか。 同じグループの○○さん、他の利用客等
3（1）施設2のトイレは利用しましたか。（必須）
選択肢 利用した  利用していない
3（1）利用した場合、具体的な場所はどこですか。
3（2）施設2の客席、トイレ、その他施設内等でおう吐物、ふん便、おむつ交換等をみかけましたか。（必須） 1月14日（水）の会合が行われた飲食店（2次会）での状況について教えてください。
選択肢 みた  みていない
3（2）みた場合、どこで何をみましたか。 どこで 何を
3（3）体調不良の方（おう吐、下痢等）をみかけましたか。（必須）
選択肢 みた  みていない
3（3）みた場合、どこでみかけましたか。 具体的な場所（トイレ、座敷等）
3（3）みた場合、その方を介抱などしましたか。
選択肢 した  していない
3（3）介抱した場合、誰を介抱しましたか。 同じグループの○○さん、他の利用客等
4その他 １月１４日（水）に利用した上記施設の状況について、その他お気づきのこと（感染症や食中毒に関すること）がありましたらご記載ください。