（様式3）喫食状況調査票

3月7日（土）に利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
1次会　カルパッチョ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　レバーパテのバスケット（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ピザ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　生かき（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ワイン（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲んでなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
1次会　ビール（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲んでなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
1次会　レモンサワー（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲んでなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
1次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

2次会　焼酎（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲んでなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
2次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

3次会　エイヒレ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3次会　明太子（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3次会　アサリの酒蒸し（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3次会　いぶりがっこ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
3次会　日本酒（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲んでなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
3次会　レモンサワー（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲んでなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
3次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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