（様式3）喫食状況調査票

3月8日（日）に利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
1次会　お通し（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ポテトフライ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　若鶏の唐揚げ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　手羽先（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　鉄板肉餃子（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　馬赤身刺し（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　大学芋＆アイス（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　豚タン炭焼き（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　チョレギサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　海鮮ユッケ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　砂肝ねぎ塩レモン（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　さくらユッケ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　出汁焼き玉子（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　鶏もも（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　軟骨（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　ぼんじり（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　やきとり　とりかわ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
1次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

2次会　お通し（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　タコの唐揚げ（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　きゅうりの漬物（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
2次会　ドリンク、その他喫食したものをご記入ください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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