（様式3）喫食状況調査票

3月10日（火曜日）から3月13日（金曜日）までの昼食で食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
３月13日（金）昼食　配布された弁当を食べましたか？（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
３月13日（金）昼食　配布された弁当以外に食べたものを教えてください。

3月12日（木）昼食　配布された弁当を食べましたか？（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
３月12日（木）昼食　配布された弁当以外に食べたものを教えてください。

３月11日（水）昼食　配布された弁当を食べましたか？（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
３月11日（水）昼食　配布された弁当以外に食べたものを教えてください。

３月10日（火）昼食　配布された弁当を食べましたか？（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
３月10日（火）昼食　配布された弁当以外に食べたものを教えてください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

甲府市法人番号：1000020192015
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