（様式3）喫食状況調査票

3月9日（月曜日）夕飯から3月13日（金曜日）夕飯までに利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）
年齢
性別
選択肢 男性  女性
発症の有無（必須）
選択肢 有  無
３月９日（月）夕飯　タコライス（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月９日（月）夕飯　ポテトとコーンのソテー（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月９日（月）夕飯　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月９日（月）夕飯　ライス（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）朝飯　豚肉のオイスター炒め（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）朝飯　切り干し大根とツナのさっぱり和え（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）朝飯　中華スープ（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）朝飯　ライス（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）朝飯　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）朝飯　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）夕飯　鶏とにんにく味噌焼き　（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）夕飯　ビーンズサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）夕飯　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１０日（火）夕飯　ライス（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１１日（水）朝飯　目玉焼き（サラダ）　（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１１日（水）朝飯　菜の花のナムル（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１１日（水）朝飯　コンソメスープ（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１１日（水）朝飯　ライス（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１１日（水）朝飯　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１１日（水）朝飯　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１１日（水）夕飯　アジフライ＆ヒレカツ（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △少し食べた  ？（不明）
３月１１日（水）夕飯　レバニラ炒め（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）
３月１１日（水）夕飯　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１1日（水）夕飯　キウイ（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１１日（水）夕飯　ライス（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）朝飯　白菜と豚肉のクリーム煮（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）朝飯　里芋とチーズのホットサラダ（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）朝飯　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）朝飯　ライス（必須）
選択肢 ○（食べる）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ×（不明）
３月１２日（木）朝飯　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）朝飯　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）夕飯　豚キムチ炒め　（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）夕飯　冷奴（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）夕飯　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１２日（木）夕飯　ライス（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）朝飯　親子丼（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）朝飯　ひじきの煮物（必須）
選択肢 ○（食べる「）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１3日（金）朝飯　味噌汁（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）朝飯　ライス（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）朝飯　牛乳（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）朝飯　納豆（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１3日（金）夕飯　焼きそば（目玉焼き）（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）夕飯　小松菜と竹輪の中華風サラダ（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）夕飯　中華スープ（コーン・長葱）（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）夕飯　ジョア（ストロベリー）（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）
３月１３日（金）夕飯　ライス（＋麺）（必須）
選択肢 ○（食べた）  ×（食べなかった）  △（少し食べた）  ？（不明）