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更新日：2026年3月16日

（別紙）施設利用状況調査票

寮での状況について、回答をお願いします。回答項目は次の項目です。

1.3月13日（金）以前の状況

2.共通食等の状況について

3.その他


本人、友人など回答をお願いします。
発症の有無（必須）
選択肢    

半角数字
１（１）3月13日（金）以前に体調不良はありましたか。（２週間くらい前まで）（必須）
選択肢    

○月○日から
腹痛、下痢など
１（2）3月13日（金）以前に寮や学校等でおう吐物、ふん便等をみかけましたか。（必須）
選択肢    

どこで（例）寮の○号棟○号室付近）
何を
1（3）3月13日（金）以前に寮や学校等で体調不良の方（おう吐、下痢等）をみかけましたか。（必須）
選択肢    

○月○日
具体的な場所（例）寮の○号棟のトイレ、洗面所等）
1（3）みかけた場合、その方を介抱などしましたか。
選択肢    

同じ部屋の○○さん等
2（1）3月13日（金）以前に寮の食事以外で寮生と共通する飲食はほかにありましたか。（必須）
選択肢    

いつ：○月○日
誰と：○○さん
どこで：○○（店名）　など
２（2）寮の共用のトイレは利用しますか。（必須）
選択肢    

例）○号棟○階のトイレ

例）○号棟○階のトイレ

寮の状況について、その他お気づきのこと（感染症や食中毒に関すること）がありましたらご記載ください。

  

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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