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更新日：2026年4月21日

（様式3）喫食状況調査票

4月12日（日）に利用した施設のメニューのうち、食べたものを確認します。

以下の必要項目に入力いただき、該当する項目のラジオボタンを一つ選択してください。

氏名（必須）

年齢

性別
選択肢男性女性
発症の有無（必須）
選択肢有無
ポークカレー（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
豆のカレー（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
パパド（せんべいみたいなもの）（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
パクチー（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ライス（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
青物野菜（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
玉ねぎを酢で和えたもの（必須）
選択肢 ○（食べた） ×（食べなかった） △（少し食べた）？（不明）
ラッシー（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲まなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
コーヒー（必須）
選択肢 ○（飲んだ） ×（飲まなかった） △（少し飲んだ）？（不明）
その他その他に飲食したものがあればご記入ください。

お問い合わせ

生活衛生室衛生薬務課衛生薬務係

〒400-0858　甲府市相生2丁目17番1号（健康支援センター2号館2階）

電話番号：055-237-2550

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