令和7年度　結核研修会　参加申請フォーム

この度は結核研修会への参加申請、ありがとうございます。

次の項目の入力をお願いいたします。

【今後のスケジュールについて】

・10月10日頃を目安に、オンライン参加の方はZoomIDを、現地参加の方は現地参加可能の旨をメールにてご連絡いたします。

・資料は10月16日頃を目安に、メールにて事前配布いたします。

所属施設名を入力してください。（必須）
参加者の名前を入力してください。（必須） お名前の横に職種を書いてください。　例：甲府太郎（看護師） 複数人での参加の場合、参加する皆さまの名前を入力してください。
連絡先（メールアドレス）を入力してください。（必須）
希望する参加方法を選択してください。（必須）
選択肢 オンライン（Zoom）参加を希望する 現地参加を希望する
【オンライン（Zoom）参加を希望する方のみ】　参加するアカウント数を教えてください。 1アカウントでの参加にご協力ください。 申し込みが多い場合、複数アカウントの参加希望でも、1アカウントでの参加をお願いする場合があります。
選択肢 1アカウント  ２アカウント  ３アカウント  4アカウント以上
結核について正しいと思うことを選択してください。（必須）
選択肢 結核は感染したら、発病しなくても周囲に感染が広まる 結核は感染しても、肺で発病しなければ周囲に感染は広まらない 結核は周囲に感染が広まる病気ではない よく分からない
結核について疑問に思うことや質問などがありましたら入力してください。