顔の見える関係づくり交流会への参加を希望される方は、以下の項目を入力後「送信確認」をクリックし、お申し込みください。

※「申込完了メール」等は、送信されませんのでご了承ください。

申込締切は、6月20日（金曜日）です。申込が定員を上回る場合は、職種ごとの抽選とさせていただきます。抽選結果は、6月末までにメールにてお知らせいたします。

お申し込み後に「メールアドレスの変更」や「キャンセル」をされる場合は、お手数ですが地域包括支援課まで、ご連絡ください。

当日の詳細は申込締切後に送信されますのでご確認ください。

１　参加者氏名（必須）
２　職種（必須）
医師 歯科医師 薬剤師 看護師 訪問看護師 保健師 主任介護支援専門員 介護支援専門員 介護福祉士 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 歯科衛生士 管理栄養士 社会福祉士 精神保健福祉士 医療ソーシャルワーカー 心理士 介護事業所管理者 サービス提供責任者 訪問介護員（ヘルパー） 生活相談員 事務職員 弁護士 司法書士 行政書士 行政職員 その他
「２　その他」を選択した方は詳細を記入してください
３　経験年数（必須）
１年未満 １〜３年未満 ３〜５年未満 ５〜１０年未満 １０〜２０年未満 ２０年以上
４　勤務先（フリーランス等の場合は所属団体）（必須）
５　勤務先種別（必須）
病院 診療所 歯科診療所 薬局 居宅介護支援 訪問介護 訪問入浴 訪問看護 訪問リハビリ 通所介護 通所リハビリ 福祉用具 介護施設 障害者施設 グループホーム 老人ホーム サービス付き高齢者住宅 小規模多機能居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 法律事務所 行政 職能団体 その他
「５　その他」を選択した方は詳細をご記入ください
６　勤務先住所（フリーランス等の場合はご自宅の住所）（必須）
７　連絡先（電話番号）（必須）
８　メールアドレス（必須） ※資料等５MB程度のファイルを送付する場合があります。受信容量の設定を確認の上、受信可能なメールアドレスの入力をお願いいたします。
メールアドレス（確認用）（必須） 確認のため再度メールアドレスを入力してください
９　顔の見える関係づくり交流会を知ったきっかけ（必須）
勤務先に届いたチラシまたはメール 甲府市ホームページ しんげんネット 職能団体からの情報提供 行政職員からの情報提供 知人からの紹介 その他
「9　その他」を選択した方は詳細をご記入ください
10　参加動機（必須）
内容に興味があった 参加者とつながりを作りたい 業務の参考にしたい 職場や知人に勧められた 行政主催の交流会に興味があった その他
「１０　その他」を選択した方は詳細をご記入ください
１１　「身寄りがない方」の意思決定支援を行ったことはありますか（必須）
ある ない わからない
１２　意思決定支援をする上で困ったことや、学びたいことがあればお聞かせください