●9月25日(木)、10月8日(水)、11月19日(水)の「多職種連携のための基礎講座」への参加を希望する方は、以下の項目を入力後、「送信確認」→「送信」をクリックし、お申し込みください。

※全3日間1コースとなります。

※申込完了「メール」等は、送信されませんのでご了承ください。

●参加者が定員を上回る場合は、調整させていただく場合がございます。

●当日の詳細は、申込〆切の8月22日(金)以降にメールにてご案内いたします。

●お申し込み後に「メールアドレスの変更」や「キャンセル」をされる場合は、お手数ですが地域包括支援課までご連絡ください。

 

１　参加者氏名（必須）
２　参加者氏名 ふりがな（必須）
３　職種
医師 歯科医師 看護師 訪問看護師 保健師 主任介護支援専門員 介護支援専門員 介護福祉士 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 社会福祉士 精神保健福祉士 医療ソーシャルワーカー 管理栄養士 歯科衛生士 心理士 施設・事業所管理者 サービス提供責任者 生活相談員 訪問介護員（ヘルパー） 事務職 その他
「３その他」を選択した方は詳細をご記入ください
４　経験年数（現職種）（必須）
１年未満 １〜３年未満 ３〜５年未満 ５〜１０年未満 １０〜２０年未満 ２０年以上
5　勤務先名称（フリーランスの方は所属団体）（必須）
６　勤務先種別（必須）
病院 診療所 歯科診療所 薬局 居宅介護支援 訪問看護 訪問リハ 訪問介護 訪問入浴 通所介護（デイサービス） 通所リハ（デイケア） 福祉用具 介護施設 障がい者施設 グループホーム 老人ホーム サービス付き高齢者住宅 小規模多機能 看護小規模多機能 行政 職能団体 その他
「６その他」を選択した方は詳細を記入してください
７　勤務先市町村（フリーランスの方はご自宅の市町村）（必須）
甲府市 韮崎市 南アルプス市 甲斐市 北杜市 山梨市 甲州市 中央市 昭和町 市川三郷町 富士川町 その他
「７その他」を選択した方は詳細をご記入ください
８　勤務先住所（フリーランスの場合は自宅）（必須）
９　勤務先の電話番号（フリーランスの場合は携帯番号）（必須）
１０　メールアドレス（必須） 資料送付のため５MB程度のファイルをお送りする場合がございます。受信可能なメールアドレスの入力をお願いいたします。
１１　今回の講座を知ったきっかけ（必須）
勤務先に届いたチラシまたはメール ホームページ 職能団体からの情報提供 行政職員からの情報提供 知人の紹介 その他
「１１その他」を選択した方は詳細をご記入ください
１２　参加動機（必須）
講座の内容に興味があった 参加者都のつながりをつくりたい 業務の参考にしたい 職場や知人にすすめられた 行政主催の講座に興味があった その他
「１２その他」を選択した方は詳細をご記入ください
１３　今回の講座で学びたいこと・知りたいことがあればお聞かせください