結果説明会事前質問票

結果説明会（面談日）の前日までに、事前質問票のご入力をお願いいたします。

事前質問票は、1日の生活の流れ、食生活、運動について伺います。

ご入力いただいた事前質問票を元に、面談を実施します。

健康診査事業等で取り扱う個人情報の取り扱いは、個人情報保護法に基づき、目的以外の使用はいたしません。

ご不明点・質問等ある方は、地域保健課保健予防係（055−237−2505）にお問い合わせください。

氏名（必須）
氏名（ふりがな）（必須）
生年月日（西暦）（必須） 例）1980年1月1日 → 19800101
電話番号（自宅） 自宅、携帯のいずれか、または両方へ入力してください
電話番号（携帯） 自宅、携帯のいずれか、または両方へ入力してください
主に調理をする人はどなたですか。
選択肢 本人  父  母  配偶者  子  その他
主に調理する人において、"その他"を選択された方は入力してください。
家族構成を教えてください。 同居家族をすべて選択してください
選択肢 父  母  配偶者  子  その他
家族構成において、"その他"を選択された方は入力してください。
１　1日の生活の流れを伺います。起床時間を選択してください。
0時 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時
２　1日の生活の流れを伺います。就寝時間を選択してください。
0時 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時
３　食事の時間を伺います。朝食の時間を選択してください。
0時 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時
４　食事の時間を伺います。昼食の時間を選択してください。
0時 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時
５　食事の時間を伺います。夕食の時間を選択してください。
0時 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時
６　服用している薬はありますか。
選択肢 はい  いいえ
７　設問６において、”はい”を選択された方は服用している薬を入力してください。 何の薬を、いつから服用しているかわかる範囲で入力してください
８　現在の自分の健康状態についてどのように感じていますか。
よい まあよい ふつう あまりよくない よくない
９　体重を定期的に測定していますか。
はい（毎日） はい（週１回以上） はい（月に数回） はい（年に数回） いいえ
１０　よく噛んで食事を食べていますか。 よく噛んでの基準は一口30回程度
選択肢 はい  いいえ
１１　設問１０において、”いいえ”を選択された方は理由を入力してください。
１２　1日2回以上、主食・主菜・副菜・をそろえて食べていますか。 主食:ごはん・麺・パン類 主菜:肉・魚・卵・大豆製品 副菜:おひたし・サラダ等
ほとんど毎日 週４-５日 週2-3日 ほとんど食べない
１３　寝る前2時間は何も食べないようにしていますか。
はい いいえ
１４　設問１３において、”いいえ”を選択された方は食べてる食べ物を入力してください。 寝る前2時間に食べている食べ物を入力してください
１５　朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
毎日 時々 ほとんど食べていない
１６　設問１５において、”毎日”、”時々”を選択された方は摂取することが多い物を入力してください。 摂取することが多い間食や甘い飲み物を入力してください
１７　外食（テイクアウトを含む）、スーパーやコンビニの惣菜・弁当を利用する頻度はどのくらいですか。
毎日 週4-6回 週2-3回 上記以外 利用しない
１８　野菜をどの程度食べていますか。
ほぼ毎食 1日1〜2回 1日1回未満 ほとんど食べない
１９　定期的な運動を行っていますか。 ”いいえ”を選択した方は、20〜24は回答せず、25へ進んでください
はい いいえ 以前していた
２０　設問１９において、”はい”、”以前していた”を選択された方に伺います。月・週に何日、運動を行っていますか（行っていましたか）。 運動を行う頻度を選択してください
毎日 週4-6回 週2-3回 その他
２１　設問２０において、”その他”を選択された方は入力してください。
２２　設問１９において、”はい”、”以前していた”を選択された方に伺います。運動の種類を選択してください。
ウォーキング 筋力トレーニング ストレッチ スクワット ゴルフ ジム その他
２３　設問22において、”その他”を選択された方は入力してください。 運動の種類を入力してください
２４　設問１９において、”はい”、”以前していた”を選択された方に伺います。1回の運動時間はどのくらいですか。
30分未満 30分〜1時間 1時間〜2時間 2時間以上
２５　睡眠以外で座ったり横になったりする時間が1日のうち何時間ですか。
3時間未満 5時間未満 7時間未満 9時間未満 9時間以上
２６　現在、たばこ（加熱式たばこ等も含む）を吸っている方に伺います。禁煙することにどのくらい関心がありますか。
関心がない 関心はあるが、今後6か月以外に禁煙しようとは考えていない 今後6か月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに（1か月以内）禁煙する考えはない 直ちに（1か月以内に）禁煙しようと考えている