令和7年度特定医療費（指定難病）受給者証更新時アンケート

甲府市では、難病の治療を続ける方やそのご家族への支援を目的に、アンケートを行っています。

個人情報の取扱いには十分留意し、目的以外には使用いたしません。また、内容により保健師等から連絡させていただくことがございます。

ご協力をよろしくお願いいたします。

受給者のお名前（必須）
受給者のお名前（ふりがな）（必須）
生年月日（西暦）（必須） 例）1980年1月1日 → 19800101
年齢（必須）
受給者の住所（必須） ※甲府市以降の住所の入力をお願いします
入力者（必須）
選択肢 本人  配偶者  子  その他
入力者（必須）において、「その他」を選択された方は具体的に入力をお願いします。
疾患名（必須）
診断時期（必須）
選択肢 １年未満  １〜４年前  ５〜９年前  １０年以上前
１　受給者本人が気になることや心配なこと全てを選択してください。
選択肢 治療（病状・薬・リハビリ等）  病気の理解・受け止め  周囲の理解  体調の自己管理  家庭での生活  食事・栄養  就学・就労  仕事との両立  経済面  結婚・妊娠・出産  福祉サービス  緊急・災害時の対応  相談相手がいない  その他
２　設問１において、「その他」を選択された方は具体的に入力をお願いします。
３　ご家族が気になることや心配なこと全てを選択してください。
選択肢 治療（病状・薬・リハビリ等）  病気の理解・受け止め  周囲の理解  体調の自己管理  家庭での生活  食事・栄養  就学・就労  仕事との両立  経済面  結婚・妊娠・出産  福祉サービス  緊急・災害時の対応  相談相手がいない  介護負担  その他
４　設問３において、「その他」を選択された方は具体的に入力をお願いします。
５　現在、地区担当保健師へ相談をご希望の方は、希望される方のお名前を教えてください。
６　設問５において、希望される方と受給者との続柄を選択してください。
選択肢 本人  配偶者  子  その他
７　設問６において、「その他」を選択された方は具体的に入力をお願いします。
８　設問５において、希望される方の電話番号の入力をお願いします。
９　設問５において、希望される方は具体的な相談内容を教えてください。
１０　本市の「難病患者のつどい」をご存知でしたか。 ※「難病患者のつどい」とは、難病の治療を続ける方やそのご家族を対象にした学習会・交流会です。甲府市では、令和４年度から年１回開催しています。昨年度は、災害時への備えについて情報提供や意見交換をしたり、日頃の悩みを共有しました。
選択肢 はい  いいえ
１１　設問１０において、「はい」と回答された方は、何で知りましたか。
選択肢 更新時同封のチラシ  甲府市HP  広報こうふ  その他
１２　設問１１において、「その他」を選択された方は具体的に入力をお願いします。
１３　どのような内容のつどいに参加したいと思いますか。当てはまるものを全て選択してください。
選択肢 専門医や薬剤師から病気や治療、薬についてのお話  リハビリ専門職からリハビリについてのお話  管理栄養士から食事や栄養についてのお話  障がいサービスや介護保険など福祉制度についてのお話  同じ病気の患者同士が集まる交流会  その他
１４　設問１３において、「その他」を選択された方は具体的に入力をお願いします。