令和6年度からの各種様式について

　令和6年度より、介護保険に係る指定申請様式等が変更となります。

つきましては、令和６年４月１日（月）提出分より以下の新様式でのご提出をお願いいたします。ただし、勤務表は必要事項を記載しているものであれば任意の様式でも構いません。

（郵送の場合は消印日が令和６年４月１日以降のものが適用となります。）

令和６年４月１日以降の新様式

居宅サービス、介護予防サービス、介護保険施設

• 指定申請書（エクセル：29KB）
• 指定更新申請書（エクセル：22KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（エクセル：17KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（エクセル：17KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（エクセル：16KB）
• 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：24KB）
• 変更届出書（エクセル：21KB）
• 付表、勤務表（サービスごと）
• 廃止・休止届出書（エクセル：18KB）
• 再開届出書（エクセル：16KB）
• 指定辞退届出書（エクセル：17KB）
• 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（エクセル：8KB）
• 平面図（エクセル：13KB）
• 設備等一覧表（エクセル：8KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：6KB）
• 誓約書（エクセル：22KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：6KB）

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援

• 指定申請書（エクセル：23KB）
• 指定更新申請書（エクセル：22KB）
• 変更届出書（エクセル：19KB）
• 付表、勤務表（サービスごと）
• 廃止・休止届出書（エクセル：18KB）
• 再開届出書（エクセル：200KB）
• 指定辞退届出書（エクセル：17KB）
• 指定介護予防支援委託（変更）の届出書（エクセル：27KB）
• 管理者経歴書（エクセル：9KB）
• 平面図（エクセル：13KB）
• 設備等一覧表（エクセル：8KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：7KB）
• 誓約書（エクセル：21KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：6KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

• 指定申請書（エクセル：34KB）
• 指定更新申請書（エクセル：30KB）
• 変更届出書（エクセル：23KB）
• 付表、勤務表（サービスごと）
• 廃止・休止届出書（エクセル：24KB）
• 再開届出書（エクセル：21KB）
• 平面図（エクセル：13KB）
• 設備等一覧表（エクセル：8KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：6KB）
• 誓約書（エクセル：13KB）