顔の見える関係づくり交流会への参加を希望される方は、以下注意事項を確認後、必要な項目を入力しお申し込みください。

入力後は【送信確認】→【送信】をクリックで申し込みが完了されます。

当日の詳細は、申し込みの〆切後に一斉メールをお送りいたしますのでご確認ください。

〜注意事項〜

※締め切りは6月26日(金)です。

※「申し込み完了メール」等は、送信されませんのでご了承ください。

※申し込みの定員が上回る場合は、職種ごとの抽選とさせていただきます。抽選結果は、6月末までにメールにてお知らせいたします。

※申し込み後に「メールアドレスの変更」や「キャンセル」をされる場合は、お手数ですが地域包括支援課（055-237-5484）まで、ご連絡ください。

１　参加者氏名（必須）
２　参加者氏名　ふりがな（必須）
３　職種（必須）
医師 歯科医師 薬剤師 看護師 訪問看護師 保健師 主任介護支援専門員 介護支援専門員 介護福祉士 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 社会福祉士 精神保健福祉士 医療ソーシャルワーカー 管理栄養士 歯科衛生士 心理士 施設・事業所管理者 サービス提供責任者 生活相談員 訪問介護員（ヘルパー） 事務職員 その他
4　経験年数（必須）
１年未満 １〜３年未満 ３〜５年未満 ５〜１０年未満 １０〜２０年未満 ２０年以上
5　勤務先（フリーランス等の場合は所属団体）（必須）
6　勤務先種別（必須）
病院 診療所 歯科診療所 薬局 地域包括支援センター 居宅介護支援事業所 訪問看護 訪問リハ 訪問介護 訪問入浴 通所介護 通所リハ 福祉用具 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 ショートステイ 特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 グループホーム 養護老人ホーム 有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 ケアハウス 障がい者施設 職能団体 行政 その他
7　勤務先の包括エリア（必須）
東 南東 西 南西 南 北東 北西 中央 笛南 全市 その他
8　連絡先（電話番号）（必須） ※本交流会では、参加者の皆様には顔の見える関係づくりのきっかけにしていただき、今後の支援がよりスムーズに行われることを目的に、参加者の皆様の電話番号が記載されている一覧を配布予定です。掲載可能なご連絡先をご入力ください。 ※掲載希望がない方につきましては、電話番号の後ろに（希望なし）とご入力ください。
９　メールアドレス（必須） 資料等５MB程度のファイルを送付する場合があります。受信容量の設定を確認の上、受信可能なメールアドレスの入力をお願いいたします。
メールアドレス（確認用）（必須） 確認のため再度メールアドレスを入力してください
１０　顔の見える関係づくり交流会を知ったきっかけ（必須）
勤務先に届いたチラシまたはメール 甲府市ホームページ しんげんネット 職能団体からの情報提供 行政職員からの情報提供 知人からの紹介 その他
「１１　その他」を選択した方は詳細をご入力ください
１１　参加動機（必須）
内容に興味があった 参加者とつながりをつくりたい 業務の参考にしたい 職場や知人に勧められた 行政主催の交流会に興味があった その他
「１１　その他」を選択した方は詳細をご入力ください
１２　その他