地域クラブ活動 参加申込フォーム(対象者：市内国公立及び私立中学生)

学校部活動の地域移行に伴う「地域クラブ活動」への参加を希望される方は、下記の申込フォームに必要事項を入力のうえ、送信をお願いします。

また、下記の保護者同意書に記入・押印のうえ、教育委員会スポーツ課まで提出をお願いします。

保護者同意書（PDF：39KB）

保護者同意書（ワード：17KB）

申込フォームの送信及び保護者同意書の提出後、「スポーツ安全保険」への加入手続きを行います。

保険加入手続きが完了するまで、地域クラブ活動には参加いただけません。あらかじめご了承ください。

学校名（必須）
東中 北東中 山梨大学附属中 西中 北中 北西中 南中 南西中 富竹中 城南中 上条中 笛南中 山梨英和中 山梨学院大学付属中 駿台甲府中
学年（必須）
1学年 2学年
希望する地域クラブ活動（必須）
剣道 男子バレーボール 女子バレーボール 男子バスケットボール 女子バスケットボール
現在所属している部活動（必須） 所属していない場合は「なし」と記入
郵便番号（必須）
住所（必須）
氏名（必須）
ふりがな（必須）
生年月日（必須）
連絡先(連絡が取りやすい電話番号)（必須） ※緊急連絡時に使用します
保護者氏名（必須）
練習会場までの移動手段（必須）
選択肢 徒歩  自転車  保護者送迎  その他
スポーツの経験の有無 競技経験等ありましたらお書きください
配慮してほしいこと、ご協力できること等お書きください。