標識ステッカー配布申込書

次のアンケートに送付先等を入力してください。後日、標識ステッカーが郵送で送付されます。

申し込み可能な標識ステッカーは1店舗につき1枚限りです。

また、規定枚数に達した場合は、標識ステッカーの配布は終了いたしますので、ご了承ください。

店舗名称（必須）
郵便番号（必須）
店舗所在地（必須）
ステッカー送付先氏名（必須）
ステッカー送付先郵便番号（必須）
ステッカー送付先住所（必須）
電話番号（必須）
ステッカーの種類（必須）
禁煙 喫煙可能店 喫煙専用室あり 喫煙可能室あり 加熱式たばこ専用喫煙室あり
(1)　業種
選択肢 喫茶店 ファミリーレストラン そば・うどん 寿司店 上記以外の日本料理店（天ぷら料理、うなぎ料理、かに料理、牛丼、鍋料理など） 西洋料理店（フランス料理、イタリア料理など） 中華料理店（ラーメン店含む） 焼肉店、カレー専門店、エスニック料理店など 一般食堂（定食屋など） ファーストフード店 お好み焼き店、もんじゃ焼き店 その他上記以外の飲食店（たこ焼き屋、甘味処など） 料亭 小料理店 バー、スナック、キャバレー、ナイトクラブ 酒場、ビヤホール（居酒屋、焼鳥屋、ダイニングバーなど）
(2)　経営形態
選択肢 自営店 チェーン店 その他
(3)　従業員数
選択肢 従業員はいない（家族経営含む） １～４人 ５～９人 １０～２９人 ３０～４９人 ５０人以上
(4)　客席数
選択肢 １～９席 １０～２９席 ３０～４９席 ５０～９９席 １００席以上 立食
(5)　客席の面積
選択肢 １００㎡以下 １００㎡超
(6)　資本金
選択肢 １００万円未満 １００～４９９万円 ５００～９９９万円 １,０００万円～４,９９９万円 ５,０００万円以上
(7)　改正健康増進法について知っていますか？
選択肢 内容までよく理解している だいたい理解している 名前だけは知っている 名前を聞いたことがない／知らない
(8)　改正健康増進法において、2020年4月より基準を満たした喫煙室以外での喫煙が禁止されており、飲食店も含めて原則屋内禁煙になったことについて知っていますか？
選択肢 知っている 知らなかった
(9)　店内の禁煙・分煙の状況について
選択肢 店内は全面禁煙にしている 店内は完全分煙にしている（喫煙室を設けている） 店内は分煙にしている(仕切りによる喫煙室や時間分煙を行っている） まだ禁煙や分煙の対策はしていない 経過措置の対象で、すでに喫煙可能店等の届出を保健所に提出している
(10)　店頭（お店の入り口等）に禁煙、喫煙可能店、分煙等が分かる標識を掲示することが義務となっていることを知っていますか？
選択肢 知っている 知らない　→標識の掲示をしてください
(11)　店内の禁煙・分煙状況の表示について
選択肢 表示している まだ表示していない　→標識の掲示をしてください
(12)　灰皿等の撤去や、喫煙禁止場所でタバコを吸った人がいた場合に喫煙を中止するよう注意するなど、受動喫煙を防止するための責務が発生することについて知っていますか？
選択肢 知っている 知らなかった
(13)　改正健康増進法では、制度に違反した場合に、保健所からの指導や過料（最大50万円）の対象になることについて知っていますか？
選択肢 知っている 知らなかった
(14)　経過措置の対象店（2020年4月より前から営業している、個人経営等、客席面積100㎡以下などの条件あり）の場合、喫煙可能店とするには保健所に届け出が必須であることを知っていますか？
選択肢 知っている 知らなかった
(15)　経過措置の対象で喫煙可能店とした場合、家族連れや店員も含めて20歳未満の方が全て立入禁止となることを知っていますか？
選択肢 知っている 知らなかった
(16)　受動喫煙防止の取組のための甲府市への要望はありますか？（複数回答）
選択肢 新制度について市民や飲食店を含む事業者にもっと周知してほしい 受動喫煙による健康影響についてもっと広く周知してほしい 参考となる受動喫煙防止対策の事例についてもっと紹介してほしい 団体や飲食店の取組を経済的・技術的に支援をしてほしい より使いやすいステッカーなどの掲示物を作成し、配布してほしい 国や市が規制する内容を市民や観光客等にもっと周知してほしい 行政による公衆喫煙所の整備をもっと進めて欲しい 特にない