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更新日：2024年4月1日
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介護予防支援(居宅介護支援事業者が行う場合)
※書類には書類番号を記入したインデックスをつけた界紙を挿入し、一括してフラットファイル【A4番(A-S)2穴】に綴って提出してください。
※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。
※様式の変更や添付書類の追加が生じる可能性があります。あらかじめご承知おきください。
| 添付書類 | 様式の有無 | |
|
1 |
指定申請書 | 別紙様式第二号（一）（エクセル：23KB） |
| 2 | 事業所の指定に係る記載事項 | 付表第二号(十二)（エクセル：15KB） |
| 3 | 登記事項証明書又は条例等 | |
| 4 | 誓約書 | 参考様式6（エクセル：21KB） |
| 5 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1（エクセル：94KB） |
| 6 |
管理者の主任介護支援専門員研修修了証明書 従業者の資格証等の写し |
|
| 7 | 事業所の平面図 | 標準様式3（エクセル：13KB） |
| 8 | 事業所の位置図 | |
| 9 | 運営規程 | |
| 10 | 重要事項説明書 | |
| 11 | 利用者と締結する契約書 | |
| 12 | 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 | 標準様式5（エクセル：7KB） |
| 13 | 地域密着型介護サービス費等の請求に関する事項 |
・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表 ・加算を算定する場合、算定要件を満たすことが確認できる書類
様式等についてはこちら |
| 14 | 介護支援専門員の氏名及び登録番号 | 標準様式7（エクセル：6KB） |
| 15 | 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考様式15（エクセル：37KB） |
| 16 | 暴力団関係者ではない旨の宣誓書 | 第1-3号様式（ワード：49KB） |
よくある質問
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ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。
お問い合わせ
福祉支援室長寿介護課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）
電話番号：055-237-5473
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